ПИСЬМО РОСТРАНСНАДЗОРА ОТ 18.05.2005 N 8.15-686 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ АВАРИИ ВЕРТОЛЕТА МИ-8 RA-22685, ПРОИСШЕДШЕЙ 3 НОЯБРЯ 2004 ГОДА В РАЙОНЕ АЭРОДРОМА ТУРУХАНСК

По состоянию на 18 октября 2006 года

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 18 мая 2005 г. N 8.15-686
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОБ АВАРИИ ВЕРТОЛЕТА МИ-8 RA-22685, ПРОИСШЕДШЕЙ
3 НОЯБРЯ 2004 ГОДА В РАЙОНЕ АЭРОДРОМА ТУРУХАНСК

3 ноября 2004 г. ночью в сложных метеоусловиях в районе
аэродрома Туруханск Красноярского края произошла авария вертолета
Ми-8Т RA-22685, эксплуатировавшегося ООО "Авиакомпания "Турухан"
Красноярского МТУ ВТ Минтранса РФ.
Из-за последовательного самовыключения обоих двигателей в
процессе набора высоты экипаж выполнил вынужденную посадку в
пересеченной местности на замерзшую поверхность водоема
ограниченных размеров. На борту вертолета находились 3 члена
экипажа и 21 пассажир. В результате авиационного происшествия пять
пассажиров получили травмы различной степени тяжести, экипаж
вертолета не пострадал. Вертолет имеет значительные повреждения.
Экипаж вертолета в составе КВС С.И. Стеценко, второго пилота
А.С. Савельева и бортмеханика В.Б. Серженко согласно заданию на
полет выполнял чартерный рейс по маршруту Игарка - посадочная
площадка (п.п.) Городская - п.п. Курейка - Туруханск - Игарка -
Туруханск. Полет вертолета по маршруту Игарка - п.п. Городская -
п.п. Курейка - Туруханск проходил без особенностей. Общее полетное
время на данном участке маршрута составило 1 час 45 мин.
После посадки в аэропорту Туруханск была произведена дозаправка
вертолета кондиционным топливом ТС-1 в количестве 1248 кг. Общее
количество топлива на борту ВС составило 2100 кг, что обеспечивало
выполнение полета из Туруханска в Игарку.
Экипаж получил от дежурного синоптика АМСГ консультацию о
прогнозируемой погоде по аэродромам Игарка, Туруханск и по
маршруту полета Туруханск - Игарка с вручением бланка АВ-5А.
Прогноз погоды по маршруту Туруханск - Игарка предусматривал
следующие метеоусловия: передняя часть ложбины с теплым фронтом,
видимость 4000 м, слабый снег, местами видимость 2000 м, снег,
низовая метель, умеренная турбулентность в слое от земли до 2000
м, в облаках умеренное обледенение, облачность значительная (5...7
окт.) разорванно-дождевая, нижняя граница 300 м, верхняя граница
1000 м, сплошная высокослоистая, нижняя граница 2000 м, верхняя
граница 4000 м. В нарушение требований НМО ГА-95 (приложение А)
синоптиком АМСГ Туруханск в бланке АВ-5, выданном экипажу
вертолета, не была указана информация о прогнозируемом обледенении
в облаках.
Фактическая погода на аэродроме Туруханск - ветер 160-
скоростью 7 м/сек., порывы до 10 м/сек., видимость 5000 м, слабый
снег, метель, облачность сплошная 8 октантов, нижняя граница 510
м, температура минус 10 -С, точка росы минус 12 -С, давление 759
мм рт. ст.
Комиссией по расследованию отмечено, что результаты экспертизы
аэросиноптического материала, использованного для составления
прогнозов по аэродрому Туруханск и метеообеспечения полета
вертолета Ми-8Т RA-22685, а также дополнительной информации -
данных температурно-ветрового зондирования атмосферы ГМО Туруханск
за 00.00 04.11.2004 и снимка облачных полей ИСЗ TERRA в срок 15.54
за 03.11.2004 указывают на то, что развитие синоптической
обстановки происходило несколько иначе, чем это предполагалось при
составлении прогнозов.
Из анализа приземной карты погоды за 12.00 следует, что вдоль
всего фронтального раздела располагалась зона осадков, причем снег
отмечался как обложного, так и ливневого характера. Метеостанция
Туруханск в сроки наблюдения 09.00 и 12.00, результаты которых
нанесены на соответствующие этим срокам кольцевую и приземную
карты погоды, отмечала выпадение ливневого снега из кучево-
дождевой облачности.
О возможном кучево-дождевом характере облачности на высоте
развития особой ситуации может свидетельствовать также прогноз по
пункту посадки Игарка в период с 10.00 до 19.00, погоду в районе
которого определял этот же теплый фронт внешней системы. В
прогнозе, в частности, предусматривалась значительная (5...7 окт.)
кучево-дождевая облачность с нижней границей 450 м, сплошная
средняя облачность на 3000 м, временами от 13.00 до 19.00
видимость 2000 м, ливневой снег, низовая метель, значительная
кучево-дождевая облачность на 240 м.
Данная информация не была учтена при составлении прогноза и
возможные интенсивные ливневые осадки из кучево-дождевой
облачности не прогнозировались.
Согласно расчетам взлетная масса вертолета составляла 11414 кг,
центровка +220 мм, что не выходило за ограничения, установленные в
РЛЭ вертолета Ми-8. Взлет производился с включенной в режиме
"Ручной" ПОС двигателей.
Примерно через 8 минут после взлета на высоте (Н) 990 м и
приборной скорости (Vпp) полета 155 км/ч произошло самовыключение
левого двигателя. Самовыключение двигателя сопровождалось хлопком,
что позволило экипажу предположить в качестве причины отказа
двигателя попадание вертолета в условия обледенения либо сильного
снегопада. В дальнейшем экипаж, выключив ПОС левого двигателя,
приступил к выполнению запуска двигателя в воздухе. Запустить
левый двигатель не удалось. Об отказе двигателя экипаж диспетчеру
УВД не доложил.
Через 31 секунду после самовыключения левого двигателя
вертолета и через 7 - 8 секунд после начала его запуска, на Н =
950 м и Vпp = 110 км/ч, произошло самовыключение правого
двигателя. КВС доложил диспетчеру УВД об отказе двух двигателей и
предпринял меры по восстановлению Nнв, развороту вертолета на
обратный курс и уменьшению вертикальной скорости снижения. По
команде КВС бортмеханик выполнил действия по запуску этого
двигателя. Запустить правый двигатель в воздухе также не удалось.
Дальнейшие действия экипажа были направлены на поиск площадки
для вынужденной посадки и обеспечение мер по ее безопасному
выполнению. Приземление вертолета произошло в пересеченной
местности на неокрепший лед небольшого водоема. На месте
авиационного происшествия были проведены испытания
работоспособности топливной системы вертолета,
противообледенительных систем и систем запуска двигателей.
Результаты испытаний, в совокупности с результатами проверок и
внешнего осмотра агрегатов и узлов двигателей, свидетельствуют об
исправности и работоспособности двигателей.
Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих
факторов:
- последовательное самовыключение обоих двигателей из-за
попадания в проточную часть осадков большой интенсивности, не
прогнозировавшихся специалистами АМСГ Туруханск;
- несостоявшийся запуск в воздухе левого двигателя, наиболее
вероятно явившийся следствием продолжавшегося поступления
интенсивных осадков в проточную часть двигателя и незапуск правого
двигателя вследствие недопустимого падения напряжения бортовых
аккумуляторных батарей из-за их перегрузки потребителями
электроэнергии.
Кроме указанных выше, комиссией по расследованию отмечены
следующие недостатки:
1. В нарушение требований НМО ГА-95 синоптиком АМСГ Туруханск в
прогнозе по маршруту, выданном экипажу вертолета Ми-8Т RA-22685,
отсутствовала детализация условий погоды по времени и участкам
маршрута.
2. В нарушение "Инструкции по взаимодействию и технологии
работы членов экипажа вертолета Ми-8" после отказа двигателей на
этапах снижения и посадки второй пилот не докладывал высоту,
скорость, вертикальную скорость, частоту вращения НВ; бортмеханик
не докладывал о закрытии кранов останова и пожарных кранов,
выключении генераторов и включении сигнала "Бедствие".
3. В нарушение требований РЛЭ вертолета Ми-8 (п. п. 9.7.1.2,
9.7.2.1) при подготовке к вылету из аэропорта Туруханск экипаж
вертолета не выполнил карту контрольной проверки "Перед запуском
двигателей".
4. В нарушение требований РЛЭ вертолета Ми-8 (п. п. 3.2.2,
9.7.2.2) топливные перекачивающие насосы ЭЦН-75 были включены не
сразу же после запуска двигателей, а уже в процессе руления на
предварительный старт. При этом было также нарушено требование РЛЭ
вертолета Ми-8 (п. 9.7.1.7), обязывающее членов экипажа
осуществлять взаимоконтроль при выполнении контрольной карты.
5. Экипажем нарушены требования п. 8.2.8 НМО ГА-95 и п. 5.5.5
НПП ГА-85 в части прохождения повторной метеоконсультации.
6. В ООО "Авиакомпания "Турухан":
- на базовом аэродроме Туруханск и в авиазвене, базирующемся на
аэродроме Игарка, в нарушение требований НШС ГА-86 (п. 4.5)
отсутствуют оборудованные штурманские классы;
- послеполетные разборы в кабине вертолета проводятся без
записи информации на бортовой магнитофон;
- в АТБ часть стендового оборудования лаборатории А и РЭО не
укомплектована перечнями рабочего инструмента, описаниями
проверяемого оборудования и технологиями его проверки;
- в Руководстве по деятельности АТБ не оговорена структура, на
которую возложены функции лаборатории диагностики и неразрушающего
контроля;
- укомплектованность штатов АТБ инженерным составом не
соответствует расчету потребной численности;
- бюллетень N 79248-БЭ-Г от 05.08.1988 по вопросу введения
периодической проверки масла на содержание железа прибором ПОЖ-М
(ПКМ) или БАРС-3 выполняется не в полном объеме;
- в АТБ не выполнено требование Указаний ДПЛГ ГВС и ТР ГСГА МТ
РФ от 30.01.04 N 24.10-12ГА о подготовке и допуске к работам
специалиста по защите вертолета от коррозии.
Предлагаю:
1. Начальникам Управления надзора за летной деятельностью,
Управления надзора за поддержанием летной годности гражданских
воздушных судов ФСНСТ, генеральному директору ФГУП ГосНИИ ГА
совместно с ОАО "МВЗ им. М.Л. Миля" и Росгидрометом:
1.1. В соответствии с требованиями п. 2.10.7 ПРАПИ-98
рассмотреть рекомендации комиссии:
о разработке методики контроля экипажем интенсивности осадков в
полете ночью в СМУ;
об исследовании по минимизации количества потребителей
электроэнергии, оставляемых подключенными к бортовой сети
вертолета после отказа одного двигателя в полете при проведении
запуска отказавшего двигателя от аккумуляторов;
о внесении изменений в РЛЭ вертолета Ми-8, уточняющих действия
экипажа при отказе одного двигателя.
1.2. О принятых мерах сообщить в УИБП ФСНСТ.
2. Руководителям территориальных управлений государственного
надзора за безопасностью полетов ФСНСТ Минтранса России данное
заключение довести до руководителей авиапредприятий.
3. Руководителям авиапредприятий обстоятельства и причины
авиационного происшествия изучить с летным составом, выполняющим
полеты на вертолетах Ми-8.
4. Руководителю ООО "Авиакомпания "Турухан" устранить
недостатки, выявленные в ходе работы комиссии по расследованию АП.
Начальник Управления
инспекции по безопасности полетов
А.В.РУДАКОВ